ZBV
Pauschale Nichtanerkenntnis von Begründungen nach §5 Abs.2 GOZ bei Beihilfeberechtigten in Bayern
 

Die allgemeinen Sachverhalte zum Thema wurden bereits im „Merkblatt des ZBV Oberbayern zu Begründungen bei Beihilfeberechtigten“ vom August 2017 dargelegt. Die unterschiedlichen Rechtsbeziehungen „Patient – Zahnarzt/Zahnärztin“ sowie „Beihilfeberechtigter – Beihilfe“ sind hinlänglich bekannt, ebenso die Vorgaben des §5 Abs.2 GOZ zur Gebührenbemessung (dort Begründungen).

Aktuell mehren sich nun leider auch die Fälle, in denen die Beihilfe in Bayern pauschal letztlich meist alle in einer zahnärztlichen Liquidation genannten Begründungen nach §5 Abs.2 GOZ bei Überschreitung des 2,3-fachen Steigerungsfaktors schlicht als „nicht ausreichend“ bezeichnet, ohne dies im Einzelfall durch Argumente zu hinterlegen. Häufig findet sich mehr oder weniger nur der lapidare Satz: „Die angegebenen Begründungen rechtfertigen keine Schwellenwertüberschreitung“.

Aus Sicht des ZBV Oberbayern muss jede GOZ-Liquidation auch seitens der Beihilfe individuell geprüft werden und eine GOZ-konforme Begründung muss letztlich auch erstattet werden. Darauf sollten die Zahnarztpraxen bei pauschalierter Ablehnung von Begründungen verweisen und die Zahnarztpraxen dürfen sicher wohl auch den beihilfeberechtigten Patienten dringend empfehlen, Widerspruch einzulegen wegen nicht ordnungsgemäßer Bearbeitung und damit nicht rechtskonformen Erstattungsbescheids. Wichtig ist hierbei, dass der Widerspruch des Beihilfeberechtigten fristgerecht erfolgen muss. Ferner sollte der Beihilfeberechtigte einen rechtsmittelfähigen Bescheid einfordern.
Auch darf der Beihilfeberechtigte ggf. nach dem Erlass des entsprechenden Ministers fragen, der die konkrete Ablehnung einer nach §5 GOZ korrekten Begründung beinhaltet.

Der „nett“ gemeinte Hinweis oder auch der Glaube, man müsse als Zahnarzt / Zahnärztin bei Beihilfeberechtigten nur mehr und/oder genauere Begründungen grundsätzlich nennen oder ggf. „nachreichen“, bedeutet leider keinesfalls eine Gewähr oder Sicherheit dafür, dass dann wirklich auch eine höhere Erstattung durch die Beihilfe erfolgt.
Häufig liegt es wohl letztlich am Beihilfeberechtigten, durch den „Gang zum Verwaltungsgericht“ eine höhere Erstattung durch die Beihilfe zu bewirken.

Grundsätzliche Empfehlung ist zweifelsfrei, dass bereits auf dem Heil- und Kostenplan und/oder der Liquidation für beihilfeberechtigte Patienten ein klarer Hinweis erfolgt, dass Steigerungsfaktoren über dem 2,3fachen Faktor möglicherweise nicht erstattet werden. Dies bedeutet für den beihilfeberechtigten Patienten, dass die Erstattung von zahnärztlichen Liquidationen möglicherweise eingeschränkt ist und der Patient die Differenz zunächst selbst bezahlen muss.

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